แบบคำขอลงทะเบียนรับเงินเบี้ยยังชีพความพิการ ประจำปีงบประมาณ พ.ศ.2567
เขียนที่ ที่ทำการองค์การบริหารส่วนตำบลละอุ่นเหนือ
วันที่
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
เดือน
มกราคม
กุมภาพันธ์
มีนาคม
เมษายน
พฤษภาคม
มิถุนายน
กรกฎาคม
สิงหาคม
กันยายน
ตุลาคม
พฤศจิกายน
ธันวาคม
ปี
2567
2568
2569
2570
2571
2572
2573
2574
2575
2576
2577
2578
2579
2580
2581
2582
2583
2584
2585
2586
2587
2588
2589
ข้อมูลคนพิการ
คำนำหน้านาม
เด็กหญิง
เด็กชาย
นาย
นาง
นางสาว
อื่นๆ ระบุ
ชื่อ-สกุล
**
เกิดวันที่
**
เดือน
**
พ.ศ.
**
อายุ
ปี
**
สัญชาติ
**
มีชื่ออยู่ในทะเบียนบ้านเลขที่
**
หมู่ที่
**
ตำบล ละอุ่นเหนือ อำเภอละอุ่น จังหวัดระนอง
รหัสไปรษณีย์ 93000 โทรศัพท์
**
หมายเลขบัตรประจำตัวประชาชนของคนพิการ/เลขบัตรประจำตัว คนพิการ/ที่ยื่นคำขอ
-
-
-
-
**
ประเภทความพิการ
**
ความพิการทางการมองเห็น
ความพิการทางสติปัญญา
ความพิการทางการได้ยินหรือสื่อสาร
ความพิการทางการเรียนรู้
ความพิการทางการเคลื่อนไหวหรือร่างกาย
ความพิการทางออทิสติก
ความพิการซ้ำซ้อน
ความพิการทางจิตใจหรือพฤติกรรม
สถานภาพ
**
โสด
สมรส
หม้าย
หย่าร้าง
แยกกันอยู่
อื่น ๆ (ระบุ)
บุคคลอ้างอิงที่สามารถติดต่อได้
**
โทรศัพท์
**
ข้อมูลทั่วไป
:
: สถานภาพการได้รับสวัสดิการภาครัฐ
**
ยังไม่ได้รับการสงเคราะห์เบี้ยยังชีพ
เคยได้รับ (ย้ายภูมิลำเนา) เข้ามาใหม่เมื่อ
ได้รับเงินเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุ
ได้รับการสงเคราะห์เบี้ยยังชีพผู้ป่วยเอดส์
อื่น ๆ (ระบุ)
มีอาชีพ (ระบุ)
รายได้ต่อเดือน (ระบุ)
บาท
มีความประสงค์รับการฝึกอาชีพ (ระบุ)
มีความประสงค์จะขอรับเบี้ยยังชีพผู้พิการ ประจำปีงบประมาณ พ.ศ.2567 โดยวิธีดังต่อไปนี้ (1 วิธี)
รับเงินสดด้วยตนเอง
รับเงินสดโดยบุคคลที่ได้รับมอบอำนาจจากผู้มีสิทธิ/ผู้ดูแล
โอนเข้าบัญชีธนาคารในนามผู้มีสิทธิ
โอนเข้าบัญชีเงินฝากธนาคารในนามบุคคลที่ได้รับมอบอำนาจ จากผู้มีสิทธิ/ผู้ดูแล
ชื่อบัญชี
ธนาคาร
.สาขา
เลขที่บัญชี
**สำหรับผู้ลงทะเบียนที่ไม่มีบัญชีธนาคารสามารถใช้บัญชีคนในครอบครัวได้ค่ะ
พร้อมแนบเอกสารดังต่อไปนี้
(อัพโหลดภาพถ่ายเอกสารลงในระบบเป็นไฟล์ภาพ หรือ pdfก็ได้)
สำเนาบัตรประจำตัวผู้พิการ
สำเนาทะเบียนบ้าน
สำเนาสมุดบัญชีเงินฝากธนาคาร (ในกรณีผู้ขอรับเงินเบี้ยยังชีพความพิการ ประสงค์ขอรับผ่านบัญชีธนาคาร)
สำเนาบัตรประจำตัวผู้พิการ
**
:
สำเนาทะเบียนบ้าน
**
:
สำเนาสมุดบัญชีเงินฝากธนาคาร
**
:
เอกสารประกอบ 4 :
เอกสารประกอบ 5 :
ข้าพเจ้าขอรับรองว่า เป็นผู้มีคุณสมบัติครบถ้วนตามระเบียบที่กำหนด ไม่ได้เป็นผู้รับเงินบำนาญหรือสวัสดิการเป็นรายเดือนจากหน่วยงานของรัฐ รัฐวิสาหกิจ หรือองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น และขอรับรองว่าข้อความดังกล่าวเป็นความจริงทุกประการ
หมายเหตุ ทำเครื่องหมาย
หน้าข้อความที่ต้องการเลือก
รหัสส่งข้อมูล :
อำเภอละอุ่น จังหวัดระนอง 85130 โทรศัพท์/โทรสาร 0 7781 0759
